颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识

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颅内动脉瘤（intracranial aneurysm,IAs）是一种潜在致命的脑血管病，其导致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）发病率仅次于脑梗死和高血压脑出血。据统计，未破裂颅内动脉瘤的患病率为3.2%，且随着社会水平的提高和神经影像学技术的发展，未破裂颅内动脉瘤（UIA）的检出率日渐增高，合并缺血性心脑血管病比例也逐渐增高。因此，抗血小板治疗是否会影响IAs的自然病史以及SAH的转归，以及围术期如何平衡支架内血栓形成与出血风险，是当前颅内动脉瘤治疗的一大挑战。

为提高各级医师对IAs患者抗血小板治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全和更有效，颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识编写组制订了《颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识》。

其中，就抗血小板聚集药物的使用进行推荐，替罗非班是一种 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，具有起效快、持续时间短和剂量可调控的特点，能够有效抑制血小板活化和血栓的形成，是IAs患者血管内治疗安全性和疗效可靠的抗血小板治疗方案。

1. 抗血小板治疗对UIA破裂出血风险的影响：

UIA进展及破裂出血的影响因素较多，对于因合并其他基础疾病而需要长期口服抗凝药/抗血小板药的UIA患者，抗血小板药的使用是否属于风险因素尚无结论。

荷兰一项基于人群的病例对照、病例交叉和病例-时间对照研究研究表明，抗血小板药的使用与aSAH风险增加无关。

日本福冈注册研究中的大样本数据分析表明，对于合并急性缺血性卒中的UIA患者，使用血小板药、抗凝药和静脉溶栓药不增加颅内动脉瘤破裂风险。

一些颅内动脉瘤动物模型实验以及临床病例研究表明，与安慰剂相比，小剂量阿司匹林（325 mg/d）将导致小型UIA（直径3~7 mm）在4年随访期间的生长和破裂风险降低至少40%。

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(1)UIA患者长期服用单一抗血小板药不会增加颅内动脉瘤破裂风险；

(2)抗血小板药对UIA出血风险的保护作用尚未得到证实；

(3)因合并其他疾病而需要抗血小板治疗时，应仔细评估药物使用的获益-风险比，破裂高危患者建议更加积极地采取外科干预；

(4)对于已采用抗血小板治疗的患者，建议对UIA进行更积极地影像学和临床随访。

2. 抗血小板治疗对颅内动脉瘤再出血及外科治疗的影响

虽然抗血小板药具有潜在预防颅内动脉瘤破裂的作用，但抗血小板药对凝血过程的改变可能会对颅内动脉瘤破裂后的病程和预后产生重大影响。

丹麦全国2004~2012年收治的卒中患者分析表明，发病前使用抗血小板药会增高aSAH患者的30天病死率。

141例颅内动脉瘤患者的回顾性分析表明，在因支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）或血流导向装置置入而接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班联合双重抗血小板治疗（简称“双抗”）的患者中，出血事件发生率为20%，但由于有无症状颅内出血的平均出血量较少，且多数出血事件发生于破裂动脉瘤患者，可以认为在颅内动脉瘤血管内治疗术后联合使用替罗非班和双抗治疗是相对安全的。

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(1)抗血小板治疗可能会增加aSAH患者的颅内出血并发症发生率；

(2)抗血小板治疗可能会增加aSAH患者治疗前动脉瘤再出血风险。

3. 抗血小板治疗对aSAH后继发脑缺血的影响

脑血管痉挛（CVS）是aSAH后颅内动脉的迟发性狭窄，是引起迟发性脑缺血（DCI）进而导致aSAH患者临床转归不良的重要危险因素。研究认为aSAH后CVS以及DCI的发病机制可能与血小板活化相关。

一项994例aSAH患者的回顾性病例对照研究表明，血管内治疗后接受抗血小板治疗可降低DCI发生率，改善患者临床转归。

一项aSAH队列研究表明，因SAC或血流导向装置置入而接受双抗治疗的患者发生CVS和DCI的风险显著低于单纯弹簧圈栓塞而未进行抗血小板治疗的患者。

MASH研究表明，静脉使用替罗非班能够在aSAH患者中降低DCI风险。

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(1)aSAH患者在血管内治疗消除颅内动脉瘤再出血风险后，使用抗血小板治疗可降低继发缺血风险并有助于改善预后。

4. 颅内动脉瘤血管内治疗围手术期血小板治疗方案

①血管内治疗围手术期出血及缺血风险评估：

颅内动脉瘤患者接受血管内治疗时，应根据临床症状、影像学表现和既往病史充分权衡缺血与出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。

抗血小板治疗可降低支架相关缺血事件发生率，但对于破裂颅内动脉瘤而言，抗血小板药的使用也可能会增高动脉瘤再出血风险，延缓动脉瘤愈合，并增加部分患者后续行脑室外引流、颅内血肿清除等外科手术的难度和风险。

②破裂颅内动脉瘤血管内治疗围手术期抗血小板治疗方案：

目前的破裂颅内动脉瘤血管内治疗术后抗血小板治疗方案包括术前2 h负荷剂量双抗（术前方案）、术后负荷剂量双抗或术中单抗+术后双抗（术后方案）以及术中应用替罗非班+术后双抗（改良方案）

既往多项研究表明，静脉应用替罗非班在破裂颅内动脉瘤血管内治疗中较为安全有效可作为双抗治疗的替代方案，其缺血事件发生率为0%~5.0%，出血事件发生率为2.5%~6.0%。

221例接受血管内治疗的破裂颅内动脉瘤患者应用术后方案进行抗血小板治疗，结果发现替罗非班相关性脑出血发生率为1.81%，缺血性并发症发生率为3.17%，已有研究显示，替罗非班剂量减半后可降低出血风险。

③UIA血管内治疗围手术期抗血小板治疗方案：

UIA在血管内治疗前有足够的时间进行充分抗血小板治疗，常规采纳阿司匹林与氯吡格雷双抗治疗方案。不同患者对抗血小板治疗的反应与再发血栓或出血等不良事件风险显著相关。血小板高反应性（HPR）与临床缺血事件发生密切相关，而血小板低反应性（LPR）与出血并发症有关。

对于存在氯吡格雷HPR的患者，可尝试在双抗治疗的同时，术中及术后给予联合替罗非班。使用血流导向装置的331例UIA患者进行治疗，试验组在术前常规使用双抗的情况下，术中及术后24~48 h给予小剂量替罗非班，结果表明，替罗非班组血栓栓塞事件发生率显著低于仅使用双抗治疗的对照组（1.7% vs 7.8%；P=0.004），且出血事件发生率并未增加。

④血小板功能检测：

抗血小板治疗期间的血小板反应可通过血小板功能检测进行量化，不同的检测方法可用于评估不同抗血小板药对血小板功能的影响。

⑤急性支架内血栓形成后抗血小板治疗方案：

颅内动脉瘤血管内治疗术中和术后可能会出现急性支架内血栓形成。

一项纳入23项研究的meta分析结果表明，与溶栓药相比，使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药进行挽救性治疗能够显著降低血管内治疗围手术期及长期卒中发生率，增高血管再通率，且替罗非班再通率高于阿昔单抗。

增加局部替罗非班浓度可提高溶栓效果，但可能增加出血风险，在发生血栓即刻，建议立即给予负荷剂量替罗非班（0.2~0.5 mg推注），然后继续静脉/动脉内输注维持，但维持剂量一般不超过0.15 μg/(kg·min)。

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(1)颅内动脉瘤血管内治疗后如需进行抗血小板治疗，应充分衡量缺血与出血风险，选择正确的治疗方式及抗血小板治疗策略；

(2)对于需要置入支架的破裂颅内动脉瘤患者，可根据血管内治疗方式选择术前2h负荷剂量双抗或术中替罗非班+术后双抗方案；

(3)术中全负荷剂量替罗非班静注射可能会增加内颅出血风险，减量静脉注射或直接静脉维持可能是可以选择的方案；

(4)对于需要置入支架的UIA患者，应在血管内治疗前应用双抗治疗达到最大药理作用后开展手术；

(5)常规采用阿司匹林与氯吡格雷双抗治疗方案;

(6)如若出现氯吡格雷HPR，可考虑替换为替格瑞洛，或采用三抗治疗以达到最佳疗效；

(7)对于接受抗血小板治疗的患者，尤其是缺血高危患者，建议进行血小板功能检测，以帮助提高抗血小板治疗的有效性和安全性；

(8)颅内动脉瘤血管内治疗过程中发生急性支架内血栓形成时，可使用替罗非班进行挽救性治疗。

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