血液净化（blood purification）是指通过各种不同的技术以去除体内潴留的代谢产物、过多的水分、血循环中的毒物与病理物质、维持电解质与酸碱平衡的一种治疗方法。血液净化疗法包括血液透析（hemodialysis）、腹膜透析（peritoneal dialysis）、血液滤过（hemofiltration）、血浆置换（plasma exchange）和免疫吸附（immunoadsorption）等。
1. 血液透析血管通路技术操作规范
血液透析的血管通路包括中心静脉留置导管（central venous catheter，CVC)、自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）和移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）。
1.1 建立动静脉内瘘的时机
根据2006年美国肾脏病基金会-肾脏病转归质量（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF/K-DOQI）指南以及2014年首版、2019年第2版的中国血管通路专家共识，合适时机建立动静脉内瘘十分重要，特别需要教育随访的慢性肾衰竭患者，确保患者在进入血液透析时有一个功能良好的成熟内瘘。
肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR） < 30 mL/(min·1.73m2)（CKD4期，MDRD公式）患者应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，适时建立永久性透析通路。
如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR < 15 mL/(min·1.73m2)、血清肌酐 > 528 μmol/L [糖尿病患者GFR < 25 mL/(min·1.73m2)、血清肌酐 > 352 μmol/L]，建议将患者转诊至血管通路医师处接受相关评估，首选建立AVF。若患者需建立AVG，则推迟到需要接受透析治疗前3~6周。
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施动静脉内瘘手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标[1]。
1.2 建立动静脉内瘘的选择次序
慢性透析患者建立动静脉内瘘部位的选择次序如下：（1）腕部桡动脉-头静脉内瘘。（2）肘部肱动脉-头静脉、肱动脉-正中静脉或肱动脉-穿静脉内瘘。（3）如果无法建立上述两种内瘘，可采用下列方式建立内瘘：贵要静脉移位建立内瘘；使用聚四氟乙烯（PTFE）人造血管建立动静脉内瘘或下肢大隐静脉移植内瘘；肱动脉浅表化。
1.3 常见内瘘及吻合术式
1.3.1 自体动静脉内瘘
（1）腕部：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉-贵要静脉和尺动脉-头静脉之间建立内瘘；此外，还可以采用鼻烟窝内瘘。（2）肘部：肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-穿静脉、肱动脉-贵要静脉建立内瘘。（3）其他部位内瘘：如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。
AVF吻合方式有端侧吻合、侧侧吻合及端端吻合3种，目前以端侧吻合最常用。
1.3.2 移植物动静脉内瘘
PTFE人造血管具有提供足够穿刺区域、口径和长度可任选、血流量大、能反复穿刺及使用时间长等优点，缺点是价格昂贵、手术难度较高、术后易发生血清性水肿及后期维护成本高。近年来美国GORE公司生产的即穿式人工血管acuseal在血管中层加入可弹性回缩的硅胶层，术后不会发生血清性水肿，24 h即可开始穿刺透析。自体大隐静脉或其它静脉具有共同的缺点，血管壁薄易塌陷、穿刺部位内膜易增生硬化，狭窄发生率高、长期通畅率有限。自体血管移植手术较为复杂，创伤大，临床上多用于行短距离移植血管搭桥。
1.3.3 移植血管术式
（1）直桥式（J形）吻合：配对动静脉相距远或远端静脉纤细，可采用该术式，移植血管两端与动静脉通常作端侧吻合或端端吻合，应根据所选血管的血供情况而定，移植的血管可供透析穿刺使用，移植血管材料可选用自体静脉、人造血管。（2）袢式（U形）吻合：在前臂、上臂或大腿处移植血管通过U形皮下隧道，将其两端分别与所选的动静脉端侧或端端吻合，透析穿刺选在移植血管袢上进行，主要选用人造血管作移植血管材料。（3）间插式吻合：是指原内瘘血管上的某一部分因血栓形成、狭窄、堵塞、感染及动脉瘤形成作节段性切除后，选用相应长度的移植血管在两个断端间插入搭桥，可选用自体大隐静脉及人造血管。（4）跨越式吻合：利用适当长度的移植血管跨越原动静脉病变部位在其两端正常血管部分之间搭桥。
全文下载：