随着肝移植技术的不断完善, 受者5年生存率已达70%~85%, 但术后各类并发症的发生率约为14%~35%, 仍是影响受者生存质量、受者和移植肝长期存活的重要危险因素[1]。
1. 原发性移植物无功能(primary nonfunction, PNF)
PNF是肝移植术后早期最为严重的并发症之一, 往往危及受者生命, 导致移植失败[2]。与其他并发症相比, 肝移植术后PNF的发生率并不高, 文献报道约为0.6%~10.0%[3], 然而一旦发生只能行二次肝移植, 否则病死率高达100%。
1.1 病因
PNF是多种病理过程共同作用的结果, 其病因和发生机制尚未完全明确, 可能与以下3方面因素有关。
1.1.1 供者相关因素
年龄>50岁; 严重脂肪肝(供肝脂肪变性>60%); 术前供者低血压、低氧血症以及应用大剂量血管活性药物等导致供肝严重损害; 血流动力学条件较差的边缘供者; 营养状况较差; 长期应用肝毒性药物等。
1.1.2 供肝获取相关因素
热缺血时间和/或冷缺血时间过长; 保存温度过高或过低; 保存过程中肝脏发生微循环结构损伤; 减体积肝移植等。
1.1.3 受者相关因素
肥胖; 体内预存群体反应性抗体; 应激反应产生过量内毒素; 门静脉系统广泛血栓形成; 劈离式肝移植; 应用肝毒性药物(如硫唑嘌呤等); 某些原发病(如自身免疫性肝炎、恶性肿瘤等)[4]。
1.2 临床表现和诊断
当前, PNF缺少特异性诊断方法, 一般综合临床表现、实验室检查和病理组织学等结果, 再采用排他性策略进行确诊。对于移植后数小时至数日内发生的急性肝功能衰竭, 在排除免疫排斥反应、药物不良反应等原因后, 应重点考虑PNF可能。PNF的临床特点为急性肝功能衰竭、血清转氨酶急剧增高和多器官功能衰竭, 主要表现为肝性脑病、腹水、凝血功能障碍和血流动力学不稳定, AST及ALT均>2 500 IU/L, 出现肾功能衰竭和肺部并发症。肝穿刺活检病理表现为移植肝内广泛炎性细胞浸润、肝细胞气球样变和带状坏死。
1.3 处理
由于PNF病因不明确, 且早期诊断较为困难, 故其防治较为棘手。预防策略主要是尽量不应用高危边缘供肝。PNF一旦发生, 及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法。
2. 术后出血
术后出血是肝移植手术最常见并发症。肝移植术后腹腔引流管内持续有温热的深红色血性引流液流出, 并伴有血红蛋白进行性下降, 应重点考虑术后出血可能。术后出血可发生于任何时期, 但多发生于术后48 h内。
2.1 病因
2.1.1 手术因素
供肝修整时未有效结扎小血管分支; 病肝切除时后腹膜创面止血不严密, 尤其是门静脉高压受者; 血管吻合不严密; 膈肌表面小血管止血不彻底; 活体肝移植或劈离式肝移植时, 供肝断面止血不彻底; 引流管周围腹壁下血管被戳破而未及时处理; 胆瘘、感染等腐蚀局部组织血管。
2.1.2 非手术因素
受者肝功能不全, 凝血因子合成不足, 凝血功能较差; 术中出血较多, 凝血因子消耗过多又未及时补充外源性凝血因子; 术后输入大量库存血和应用抗凝药物; 移植肝功能恢复不良或发生PNF。
2.2 临床表现和诊断
主要依靠临床表现和生命体征变化确诊。腹腔引流管持续出现大量血性引流液(>100 mL/h); 血压持续下降, 心率逐渐加快并持续超过100次/min; 部分受者腹部超声可观察到腹腔内大量积液; 休克症状, 如脉搏细速、口渴以及面色和眼睑苍白等。
2.3 处理
对于手术因素导致的出血, 及时进行再次手术止血是最有效的处理方法。清除腹腔内积血, 明确出血部位和原因, 进行彻底手术止血, 一般均能取得良好效果。大血管吻合口的渗漏, 需要重新吻合。若术中未发现明确出血部位而创面广泛渗血, 检查发现各项凝血指标均较差, 伴随肝功能恶化和代谢性酸中毒, 输注外源性凝血因子等治疗后无改善, 则提示PNF可能, 需行再次肝移植。
全文下载：