流行病学

2020年，美国共有5,419人死于溺水³。致命性溺水大多是意外，但2020年有9%的溺水被裁定为自杀，有6%的溺水无法确定原因。致命性溺水是1～4岁儿童死亡的首要原因³。本刊上一次发表关于该议题的综述是在2012年，当时溺水是幼儿受伤致死的第二大原因⁴。在美国医院接受治疗的溺水患者的死亡率在10%～17%⁵。

从2010—2019年，美国30岁以下人群的致命性溺水发生率一直在下降。然而，根据美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的一份特别报告，2020年的这一发生率比2019年增加了近17% ⁶。CDC研究人员推测，与COVID-19相关的社会状况改变可能导致接触自然水体的机会增加，进入安全措施到位的环境的机会减少。

大多数溺水幸存者可完全康复，但有些人会遗留灾难性的神经损伤⁷。2020年，据估计，美国有7435人因非致命性溺水在医院急诊科接受治疗³。

超过90%的致命性溺水发生在低收入和中等收入国家¹。2017年，据估计，世界上有超过一半的意外溺水死亡发生在以下四个国家：中国、印度、巴基斯坦和孟加拉国⁸。虽然全球范围内的致命性溺水事件一直在减少⁸，但此类事件存在漏报的情况⁹，因为自杀、他杀、交通事故或天气灾害导致的溺水在传统上会被计入这些死亡类别，而不是计入溺水。此外，低收入国家的人口统计数据往往来自医院数据，而农村的溺水可能并未反映在正式的死亡报告中。上述漏报导致难以估算溺水总死亡率。

在各国，性别和年龄都被视为与溺水风险相关的主要因素¹。2020年，美国男性一生中的致命性溺水发生率至少是女性的2倍，男性青少年和年轻人（15～24岁）的致命性溺水发生率约为女性青少年和年轻人的5倍³。幼儿的致命性溺水发生率高于任何其他年龄组。2020年，美国1～4岁儿童的致命性溺水发生率为每10万人中2.70例，而10～14岁儿童为每10万人中0.44例⁶。成年后，致命性溺水发生率会再次上升，在高龄人群中达到峰值³。

对30岁以下人群的致命性溺水所做的趋势分析揭示出不同人种和族群之间差异，死亡率最高的是美洲印第安人和阿拉斯加原住民，以及黑种人¹⁰。溺水发生率高于平均水平的其他群体包括癫痫患者、孤独症谱系障碍患者和长QT综合征等心律失常患者¹¹。浮潜对于患基础心脏病的老年人而言是一项风险尤其高的活动¹²。

溺水场景

溺水可发生于各种场景，具体取决于个人脆弱性和环境。对于无法独自出门的婴儿，美国大多数致命性溺水发生于浴缸。14岁以下儿童最有可能发生溺水的地点是泳池，而青少年和成人的溺水地点往往是自然水体¹³。老年女性¹⁴和癫痫患者¹⁵溺水最有可能发生于浴缸。

根据对部分国家的数据的所做的总结，与娱乐性水上活动相关的致命性溺水有10%～30%可归因于同时饮酒¹⁶。在美国，溺水常被认为是由娱乐活动所造成的。然而，美国商业性捕鱼业的职业死亡率高达全国所有工人平均水平的29倍¹⁷，而且该行业的大多数死亡是由于溺水¹⁸。溺水也是飓风或热带气旋和海啸相关死亡的主要原因¹⁹。在国际上，当移民穿越不同国家之间的水域时，他们会面临溺水风险²⁰。

溺水的预防

溺水是一个未得到充分研究的公共卫生问题，尤其是在低收入和中等收入国家²¹。但有一些基于证据的溺水预防措施。因为学步幼儿发生溺水的风险最高，因此我们经常强调，看护人在旁照看是预防溺水的首要原则。实证研究显示了照看和受伤风险之间的关联²²。然而，仅仅建议看护人看好孩子是不够的，因为这种建议没有具体说明不同场景所需的照看水平。照看还意味着保持一定程度的警惕，要求看护人长时间做到这一点可能并不现实。例如，有的儿童在看护人上卫生间时发生溺水²³。根据Saluja等人的观点，照看不应该被概念化为在场或缺席，而应该有三个层面：“关注、在旁和保持”²⁴。当幼儿靠近水时，看护人的手应放在儿童身上或者保持伸手可及的距离¹¹。

在孟加拉国开展的创新工作表明，在社区开办的正规日托机构可减少幼儿溺水²⁵。日托实际上为儿童提供了专业化照看。如果希望成人一心一意地保护年幼的孩子，那就不能同时要求他们为家人做饭、打扫卫生和打水。在低收入国家，改进基础设施（如提供自来水和修建桥梁）可以减少日常生活中需要靠近危险水体的情况，进而降低溺水发生率。

由于照看一定存在不可靠性，因此建议可能的情况下安装物理屏障，将易发生溺水的人群与水害隔开。例如，在澳大利亚，住宅泳池四边安装围栏已被证明可将幼儿溺水减少83%²⁶。精心制定的法律可以推动围栏的安装²⁷。然而，通常情况下，此类措施会因为向屋主提供一系列经过检验和未经检验的选项而被削弱。也有证据支持教授儿童水上能力，包括教授≥1岁儿童基本游泳技能^11,28。课程应包含告知看护人保持警惕，因为不可能使幼儿实现“百水不侵”（water-proof）。

随着儿童年龄越来越大，离家越来越远，他们更有可能与同龄人一起接触水体，并在没有许可或照看的情况下游泳，这可能导致溺水风险增加。在上述社会情景下，青少年和年轻人，尤其是男性，可能会参与冒险活动，且过程中会饮酒。除教导儿童参与水上活动时一定保持清醒之外，看护人还可将较年长儿童带到配备救生员的游泳区，并确保孩子们明白，即使会游泳，在水上时也一定要穿戴美国海岸警卫队批准的个人浮游装备。立法可能是促进男性穿戴救生衣的有效手段，因为男性比女性更不愿意遵循关于穿戴救生衣的建议²⁹。目前已报道了一些很有前景的教育方法，包括教导父母如何保护自己孩子免于发生溺水³⁰，以及说服成人穿戴浮游装备²¹。然而，总体而言，水上安全领域一直过度依赖于教育，尽管有证据提示改造环境和制定法规可以降低与溺水相关的患病率和死亡率^31,32（表1）。

表1. 旨在预防溺水的社会生态学框架*

* 表中信息改编自McLeroy等的论文³³。该框架强调了四个层面之间的复杂相互作用；可在任何层面采取干预措施，对多个层面采取措施时，往往会更加成功。个人层面和人际层面列出了可能的干预目标，社会和政策层面列出了建议的干预措施。CPR表示心肺复苏，PFD表示个人浮游装备。

溺水的紧急救援

鉴于目前一级预防措施的局限性，有必要加强我们对于溺水者的系统性救援方案。我们在溺水治疗方面取得的许多进展始于联系紧急救援系统过程中，非专业人士的参与。通过广泛提供常规心肺复苏（CPR）（即通气和按压）培训（CPR与溺水者结局改善相关），上述措施得到了加强³⁴。此外，也应培训目击者如何在不危及自身生命的情况下救援溺水者³⁵。

在对49项研究进行的分析中，淹没时长是大多数研究中溺水结局的预测因素，年龄是许多研究中的预测因素，年龄较小与预后较好相关²。此项分析的作者指出，他们获得的数据大部分来自急救机构（EMS）和医院记录，因此可能未包括迅速得到救援的人和当场死亡的人。这些研究都不是在低收入国家开展的，但是溺水事件大多发生在这些国家。将溺水者从水中救出之后，应立即评估是否有心脏活动指征。如果发生心脏停搏，应将缺氧推断为主要原因，并且尽快开始CPR，包括通气³⁴。较高生存率和较好神经系统结局与通气辅助相关。

关于COVID-19疫情期间的溺水者复苏，目前已制定共识声明³⁶。该声明呼吁我们减少对复苏的需求（如通过加强溺水预防措施），使用个人防护装备，并根据COVID-19风险选择复苏技术。

对溺水的初步专业急救通常是由EMS和急诊科负责。对于长时间浸泡的患者，体温过低会导致心脏停搏（尤其是在未发生窒息的情况下[如头部露出水面]），需要采取适当治疗。

当患者送抵急诊科时，应尽快进行脉搏血氧测定、二氧化碳监测和拍摄胸部X线片，同时测定动脉血气水平及血糖、肌酐和电解质水平。这些结果将决定治疗方案。如果有低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，可能有必要采取积极干预，其中可能包括气管插管³⁷。动脉血二氧化碳分压值大于50 mmHg可能表明患者需要插管和肺保护性通气。其他检查包括心电图，以及呼吸症状（如呼吸急促）持续存在情况下再次拍摄胸部X线片。数项研究提示，如果儿童的精神状态正常且经观察未恶化、无需辅助供氧，并且生命体征保持正常，则6小时后可考虑从急诊科出院³⁴。

然而，一篇关于溺水的全面综述发现，迄今尚无任何随机对照试验探讨9个需要更新的溺水相关议题，包括复苏、气道管理、供氧、自动体外除颤器的使用、旁观者CPR、通气策略、体外膜氧合和出院方案。有关这些干预措施的试验很难开展，但作者得出结论认为，我们“亟需”对如何处置溺水开展更加严格的研究³⁴。在2021年的一篇综述中，Szpilman和Morgan得出结论认为，“关于溺水事件发生后各阶段的处置措施，尤其是医院内的处置措施，目前缺乏高质量科学证据”³⁸。

Utstein模式（Utstein style）是溺水相关复苏数据的统一报告系统。Utstein模式指南于2015年进行了修订，目标是“提高科学交流的清晰度和科学研究的可比性。³⁹”指南中设计了用于记录以下几类详细数据的模板：受害者信息、现场信息（包括复苏质量）、医院流程和患者处置。如果得到统一应用，我们将获得标准化信息，之后可以开展旨在进一步理解溺水的研究。同样地，在过去10年间发表的论文中，人们一直呼吁开展随机试验，尤其是在低收入和中等收入国家。此类研究可以更全面地填充Utstein模式数据系统，并为溺水的治疗和预防制定循证指南^2,34,39。

未来展望

近期取得的几项进步可能会影响溺水发生率。联合国大会通过了一项关于全球预防溺水的决议，该决议包含以提高水上安全为目标，“需要各部门合作、研究和行动”（如交通运输部和其他政府部门）的全面、实用框架⁹；该文件还呼吁改进溺水数据的收集工作。世界卫生组织正在制定“非致命性溺水分类框架”（Non-fatal Drowning Categorization Framework），该框架应该会帮助我们进一步了解全球范围内溺水带来的公共卫生负担。根据这两个组织的建议，美国最近制定了第一个全国性水上安全行动计划（National Water Safety Action Plan）。这项10年计划将着重推进以下6项基于证据的溺水预防策略：数据和公共卫生监测（以帮助识别风险群体和溺水场景）；监督和救生员；救生衣和个人浮游装备；救援和CPR；障碍物、陷阱和电气安全；水上安全、水上能力和游泳课程。计划每5年一次，在国家、州和社区层面评估向最优实践和向填补研究缺口进展的情况。

无人驾驶飞机有望发挥定位溺水者并快速向其运送浮游装备的功能⁴⁰。地理空间方法已用于阐明溺水的危险因素⁴¹。这些进步十分及时，因为有证据表明，气候变化将导致溺水死亡人数增加²⁰。为了降低与溺水相关的患病率和死亡率，我们需要再次强调基于证据的项目和政策。考虑到低收入和中等收入国家尤其沉重的溺水负担，加强全球参与也十分必要。