2,906
自发性脑出血指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集， 其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。脑出血的发病率为（12～15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%， 占所有住院卒中患者的10%～30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%～47.6%。脑出血发病凶险，发病30d的病死率高达35%～52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力， 给社会和家庭都带来了沉重的负担。近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。
【推荐意见】： 对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（级推荐，D级证据）。
诊断与评估
一、病史与体征
1. 病史采集：
2. 一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：
二、影像学检查
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”。
1. 脑出血检查：
（1）CT平扫： CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）增强CT和灌注CT： 需要时，可做此2项检查。
（3）标准MRI： 标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT］。
（4）多模式MRI： 多模式MRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感。
2. 脑血管检查： 脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。
三、实验室检查
对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。
四、疾病诊断
1. 诊断标准：
（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。
2. 病因分型按SMASH-U病因分为： 血管结构性损伤、药物、CAA、系统性疾病、高血压和未知原因。
3. 诊断流程： 脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？可根据GCS或NIHSS等量表评估。第四步，脑出血的分型。
【推荐意见】 （1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（级推荐，C级证据）。（2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（级推荐，A级证据）。（3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重 神经功能损伤，应密切监测（级推荐，A级证据）。 CTA和增强CT的“点征”有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据）。（4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI检查， 以明确诊断（级推荐，B级证据）。（5）可应用GCS 或NIHSS等量表评估病情的严重程度（级推荐，C级证据）。
脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
一、内科治疗
（一）一般治疗
（二）血压管理
脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（>180mmHg）与血肿扩大和预后不良相关。
1. 早期降压治疗的安全性：
2. 早期降压治疗的有效性：
【推荐意见】 （1）应综合管理脑出血患者的血压， 分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（级推荐，C级证据）。（2）对于收缩压150～220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130～140mmHg是安全的（级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（级推荐，B级证据）； 对于收缩压>220mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160mmHg（级推荐，D级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5～15min进行1次血压监测（级推荐，C级证据）。
（三）血糖管理
1. 高血糖： 无论患者既往是否有糖尿病史，入院时高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应用降糖药物的种类及目标血糖值。
2. 低血糖： 低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。
【推荐意见】 血糖值可控制在7.8～10.0mmol/L。 应加强血糖监测并相应处理： （1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
（四）体温
尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。
（五）药物治疗
1. 止血治疗：
【推荐意见】 rFa治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（级推荐，A级证据）。
2. 其他药物：
（1）神经保护剂：
（2）中药制剂：
【推荐意见】神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。
（六）病因治疗
1. 口服抗凝药（OACs）相关脑出血：
2. 肝素相关脑出血：
3. 溶栓治疗相关的脑出血：
4. 抗血小板药物相关脑出血：
【推荐意见】 （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（级推荐，B级证据）。（2）华法林相关性脑出血患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择（级推荐，A级证据），同时静脉应用维生素K（级推荐，C级证据）。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）（级推荐，C级证据）。（3）不推荐rFa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血（级推荐，D级证据）。（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据）。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。（6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（级推荐，A级 证据）。
（七）并发症治疗
1. 颅内压增高的处理：
【推荐意见】 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（级推荐，C级证据）。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（级推荐，C级证据）和高渗盐水（级推荐，B级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，B级证据）。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（级推荐，B级证据）。
2. 痫性发作：
【推荐意见】 （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，B级证据）。（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗（级推荐，A级证据）。（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测（级推荐，B 级证据）；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，C级证据）。
3. 深静脉血栓和肺栓塞的防治：
【推荐意见】 （1）卧床患者应注意预防DVT（级推荐，C级证据）；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（级推荐， C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（级推荐，D级证据）。（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（级推荐，A级证据）。 （4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1～4d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险（级推荐，B级证 据）。（5）当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（级推荐，C级证据）。
二、外科治疗
（一）脑实质出血
外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。
1. 开颅血肿清除术：
2. 微创手术：
3. 去骨瓣减压术：
【推荐意见】 对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低病死率（级推荐，A级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（级推荐，C级证据）。（2）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（级推荐，B级证据）。（3）发病72h内、血肿体积20～40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（级推荐，A级证据）。（4）40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（级推荐，B级证据）。（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml（级推荐，B级证据）。（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（级推荐，D级证据）。
（二）脑室出血
脑室引流/溶栓药物：
【推荐意见】 EVD联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率（级推荐，A 级证据），神经功能改善有待进一步研究（级推荐，A级证据）；联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险（级推荐，B级证据）。
预防脑出血复发
脑出血患者的复发风险很高，年复发率约为1%～5%。
【推荐意见】 （1）对患者脑出血复发风险分层评估将影响治疗策略，脑出血复发风险应考虑以下因素： 初发脑出血部位（脑叶）；高龄； MRIGRE-T2*，SWI序列显示微出血病灶部位及其数量；正在口服抗凝药物；载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者（级推荐，B级证据）。（2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压的措施（级推荐，A级证据）。 长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的（级推荐，B级证据）。（3）生活方式的改变，包括避免每天超过2次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益（级推荐，B级证据）。（4）需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险（级推荐，B级证据）。（5）当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗（级推荐，B级证据）。（6）当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（级推荐，B级证据）。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（级推荐，B级证据）。（7）没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用（级推荐，C级证据）。
康复治疗
具体可参见《中国脑卒中早期康复治疗指南》，并根据脑出血患者的具体情况，遵循康复治疗总的原则：如有可能，应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。
全文下载：
中国脑出血诊治指南(2019)