为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2022版）［1］中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请（注册网址：http：//www.guidelines-registry.org/）。本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。
CSPEN牵头并组建《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》编写团队，坚持以研究对象、干预措施、对照措施、结局、研究类型（PICOS）为导向、证据级别与推荐并重和服务于临床的宗旨，设立文献支持小组并确定主要的检索策略，包括以下内容：（1）2002年7月至2022年6月发表的文献（少数经典文献除外）。（2）关键词主要包括：nutrition screening、nutrition assessment、gastrointestinal function assessment、nutrition diagnosis、nutritional support therapy、enteral nutrition、early enteral nutrition、oral nutritional supplement、enteral nutrition formulae、parenteral nutrition、supplementary parenteral nutrition、lipid emulsion、ω-3 fatty acid和glutamine；营养筛查、营养评估、胃肠功能评估、营养诊断、营养支持治疗、肠内营养、早期肠内营养、口服营养补充、肠内营养配方、肠外营养、补充性肠外营养、脂肪乳（剂）、ω-3脂肪酸和谷氨酰胺。（3）二级数据库为Guideline Clearing House、Cochrane Library和Sum Search；一级数据库为PubMed、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方医学等。
由于牛津循证医学中心（OCEBM）的分级系统简单地将证据级别与推荐强度直接挂钩，证据和推荐意见的分级缺乏客观可操作的标准，易产生较强的主观性［2］。近年来越来越多的国际性学术组织采用评估、发展和评价建议的分级（GRADE）［3］系统更新其指南，如美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2016—2022年推出的各种治疗指南即采用GRADE系统。经集体讨论，在本指南的证据和推荐意见采用GRADE分级系统。
本指南按“问题、推荐意见（证据级别、推荐级别）、证据简述”的基本框架进行阐述，包括营养筛查与评估、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）等内容。根据临床问题检索并合成证据，必要时对文献进行系统评价，最后形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，在充分考虑卫生经济学效应后作出结论。当一项干预措施的益处超过其风险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当获益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”；当风险大于益处或获益较少而经济负担较大时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”；当证据不足或高质量证据较少时，可给出专家意见，但亦需考虑获益与风险的程度及其经济负担。对于有分歧的推荐意见，采用“德尔菲法则”，编写支持小组与各专业领域的专家讨论后达成“循证共识”进而解决分歧。指南定稿后，CSPEN组织300位全体委员及部分特邀的相关领域专家采用线上投票的方式，投票专家对每一条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意”“同意”“不同意”“强烈不同意”四个选项中的一项，获得“强烈同意”和“同意”的票数达到或超过投票专家总数的50%，则在领域专家中达成共识，可予以公布。经统计有277位专家参加本次投票，领域包括外科39.7%（110位）、重症18.1%（50位）、内科17.3%（48位）、临床营养10.5%（29位）、临床药学9.4%（26位）、护理3.6%（10位）和其他专业1.4%（急诊科和儿科各2位），投票结果纳入指南推荐意见中。所有参与人员均声明：未接受任何利益相关公司的赞助或股票；未持有任何涉及本指南领域的专利。
问题1：哪些患者需要进行营养筛查和评估？
推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B，强推荐，100.0%）。
营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局［4］。住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%，其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等［5, 6］。通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%，合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍［7］。多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等［8, 9, 10］。首次营养筛查应当在患者入院后24 h内与问诊、体格检查等同时进行。经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。营养筛查和评估应由有相关执业资质并经过相关培训的医务人员完成，并及时将结果规范记录在病案首页上；经筛查暂无营养风险者，若住院时间较长，建议1周后再次筛查。
对于门诊患者，若伴有严重疾病或存在明显摄入不足或体重下降者，也应进行营养筛查和评估［11, 12, 13］。尽管已有多种营养筛查工具应用于临床和医疗机构，但其各有所长，其筛查的信度和效度受人种、生活习惯、身体组成、年龄及合并疾病等多种因素影响，但尚无适合所有患者的营养筛查工具。
问题2：何种营养筛查方法适用于成人患者？
推荐意见2：营养风险筛查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查（证据A，弱推荐，99.3%）。
推荐意见3：重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和（或）重症患者营养评估工具NUTRIC评分（证据C，弱推荐，98.2%）。
2018年ESPEN、ASPEN、亚洲肠外肠内营养学会（PENSA）及拉丁美洲肠外肠内营养学会（FELANPE）等共同制订并发布了营养不良诊断标准（GLIM）［14］，将营养不良的诊断过程明确分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤；并将NRS 2002、MNA-SF和MUST等纳入推荐的营养筛查方法中［14］。
NRS 2002有循证医学基础，多项研究结果显示存在营养风险的患者行营养支持治疗更有效（能够改善临床结局）；而对于无营养风险的患者，其疗效不明显［15］。自2005年起CSPEN应用NRS 2002在中国组织的多项前瞻性研究均证实给予存在营养风险（NRS 2002≥3分）的患者营养支持治疗，可改善其临床结局指标［8，16, 17］。因其识别营养风险的敏感性和特异性均较高，国内外多个营养指南或共识均推荐NRS 2002做为住院患者首选的营养筛查工具［18, 19］。
MNA-SF用于识别营养不良或已可能发生营养不良的人群［20］。基于大样本人群研究的系统评价显示，该筛查工具对于识别营养不良具有良好的价值，尤以老年人群为著，当体重及体质指数（BMI）无法测量时，可用小腿围替代［21］。2011年ASPEN把MNA-SF纳入成人患者营养筛查的推荐工具［22］。CSPEN的老年营养指南建议将MNA-SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者，为开展规范化营养支持治疗提供依据［23］。
MUST是英国肠外肠内营养学会（BAPEN）营养不良咨询组制订的，应用范围包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者［24］。2017年ESPEN在营养不良术语的定义指南中，建议将MUST和NRS 2002同用于成人患者的营养风险筛查中［25］。
NRS 2002、NUTRIC评分及改良NUTRIC评分（mNUTRIC）均可用于重症患者。一项包括384例重症患者营养筛查的前瞻性研究发现，存在营养风险的占54.4%（NRS 2002）和48.4%（mNUTRIC评分）。若以≥5分为严重营养风险标准，院内死亡风险增加两倍；mNUTRIC和NRS 2002预测死亡率的受试者工作特征（ROC）曲线下面积分别为0.693和0.645，可见mNUTRIC可较好地预测死亡风险［26］。近年伊朗一项研究也得出相同结论：mNUTRIC评分可用于识别从营养支持治疗中获益的重症患者［27］。
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